보건 의료 분야에서의 불평등
방송대 중문4년 이 진 원
目 次
1. 保健醫療의 槪念
2. 保健醫療의 不平等
2. 1. 社會構造的·健康維持의 不平等
2. 2. 保健醫療資源接近上의 不平等
2. 3. 保健醫療體系內의 不平等
3. 保健醫療의 衡平
3. 1. 健康危害要因의 均等配分
3. 2. 保健醫療資源의 均等接近
4. 맺음
5. 參考文獻
1. 保健醫療의 槪念
보건의료는 현대사회에서 행복추구라는 의미의 Well-Being이란 신조어 속에서도 가장 중요시되고 있는 국민의 기본권 중의 하나라고 말할 수 있다. 모든 국민이 국가로부터 각자의 건강에 대해 돌봄을 받을 수 있는 권리가 얼마나 형평성 있게 보장되고 있는가의 정도에 따라 국민의 인권자체가 보장받고있는 선진국가의 비교척도가 되고 있다.
본 課題인 “보건, 의료분야에서의 불평등”에 대해 집약적으로 논술하기 위하여 보건의료의 개념을 國民健康保險法의 目的에서 규정한 “국민의 疾病, 負傷, 分娩또는 死亡 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 國民保健을 향상시키고 社會保障의 增進을 도모함을 目的으로한다”.라는 개념을 보건의료의 개념으로 인용하고, 자료에서 제시한 다음의 불평등 요인에 대하여 국민건강보험법의 적용대상과 법의 운용에 대한 실체적 사례를 논술자가 경험했던 사실들을 예로 열거하여, 보험수혜자인 국민과 의․약사집단의 편견, 행정 편의적 보험법제도의 운용 및 집행사례와 그 무책임성을 지적해보고자 한다.
2. 保健醫療의 不平等 要因
보건의료의 불평등요인은 사회구조적 불평등요인, 보건의료자원상의 불평등요인, 보건의료체계(제도)에 따른 불평등요인들이 있다.
2. 1. 社會構造的 健康維持의 不平等
사회구조적 불평등이란 교육수준, 소득, 직업 등 경제상태에 따라 건강을 유지하는 데 차이가 생긴다는 의미이다. 개인의 의사와는 별개로 사회적 요인에 각자가 위협을 받거나 보호를 받게 된다. 사회적 경제적 지위에 따라 건강에 위협을 주는 요인에 노출될 가능성이 달라지게 된다. 예를 들어 엥겔스는 계급구조자체와 질병의 사회적 근원에 대한 견해를 요약한다.
① 열악한 주거환경이 결핵 등 공기 전염성 질환을 일으킨다.
② 낮은 수입과 식량부족이 영양장애를 가져오고, 이로 인해 결핵 등의 질환에 감염된다.
③ 노동계급의 비참한 생활이 알코올 중독을 일으키는데, 이는 노동자 개인의 책임이 아니므로 근본적으로 이들의 생활조건을 개선해야 한다.
④ 노동계급은 아플 때 좋은 의료 서비스를 받을 기회를 제한 당하고 있으며, 일부분의 의료요구만이 충족되고 있다.
⑤ 사망률은 사회계층과 반비례하고 인구밀도와는 비례한다. 도시지역의 높은 인구밀도는 열악한 주거환경과 더불어 전염성 질환의 발생을 높인다.
⑥ 노동계급의 사고율은 높은데, 노동자 가정에서 아이는 충분히 보호받지 못하며, 안전장치가 되어 있지 않은 산업장에서 산업재해가 많이 발생한다.
⑦ 산업화로 노동자는 장시간 노동해야 하며 장시간 같은자세로 일하므로 정형외과적 질환이나 근골격 장애가 생기게 된다.
⑧ 작업장의 어두운 조명이 시각장애나 안과질환을 일으킨다.
⑨ 도자기 제조공장의 노동자는 납중독의 위험이 높다.
⑩ 섬유 및 금속업계 근로자는 규폐증, 진폐증 등의 폐질환 감염률이 높다. 통풍장치 등 안전시설 설치가 미비하여 근로자에게 치명적인 해를 입힌다.
엥겔스는 질병발생의 원인을 사회구조에 두고, 근본적인 해결 방안은 사회변동이라고 주장하였다. 서회경제적 지위의 조건에 따라 사망률이나 평균수명, 평소 인식하고있는 건강상태, 이환율 등에 차이가 있다. 미국의 경우 교육수준과 생활 환경의 열악조건에 따라 흑백인의 영아 사망률의 차이가 2배이상 차이가 나는 것도, 영국의 안정적인 사회계층에 해당하는 전문직일수록 연령별 기대여명은 길다. 전문직과 비숙련공의 차이란 바로 사회환경적으로 건강위협에 노출될 가능성이 큰 집단의 건강수준이 낮다.
우리나라의 사회계층별 건강수준의차이를 보면 대체로 무짇이나 농업, 축산업,임업, 어업 등 1차산업종사자의 상병률이 높고, 전문직이나 관리직, 사무직의 상병률은 낮다. 소득수준으로 구분하면 낮을수록 만성ㄹ 질환자의 비율이 높은 것처럼 사회계층별 건강위협의 불평등이 존재하고 있다.
2. 2. 保健醫療資源 接近上의 不平等
保健醫療資源이란 병․의원과 의약, 그리고 이에 종사하는 전문의료인과 기구 및 그 운용조직 전체를 자원이라고 하고 이들의 혜택을 볼 수 있는 편의성의 차이를 접근상의 不平等으로 의미를 부여한다. 보건의료의 접근성은 공간적, 지리적, 경제적 접근성을 의미한다. 대체로 서비스의 총체적 이용 가능성, 주로 개인의 특성에 중점을 둔 수입이나 보험수혜와 같은 잠재적 이용 가능성, 서비스 이용률 또는 소비자 만족 도에 중점을 둘 수 있다. 아데이와 앤더슨(Aday & Andersen, 1981)은 보건의료에서 서비스 접근성에 형평성 있게 도달되기 위한 상태를 잠재적 접근성과 실제적 접근성으로 구분하여 설명하고 있다.
1) 잠재적 접근성
보건의료 전달체계의 구성요인으로 공급측과 수요측면으로 나뉜다. 공급측면은 의료서비스를 제공하는 의료인력이나 시설의 물리적 배치 등으로 이용이 편리 할수록 잠재적 접근성은 높은 것이다. 수요측면은 서비스를 이용하는데 영향을 미치는 개인의 특성들로 선행요인, 의료요구요인, 지불능력요인 등이다. 선행요인은 질병의 발생에 앞서는 개인 및 가족특성을 나타내는데, 의료이용에 직접영향을 준다기보다는 의료이용의 경향차이를 설명하는데 유용하다. 연령, 성, 결혼상태, 가구원수와 같은 인구학적 요인, 교육정도, 직업, 인종과 같은 사회학적 요인 등이 이에 속한다. 의료요구요인은 직업적으로 의료이용에 기여하는데, 질병에 대한 평소의 인지와 질병에 대처하는 방법이 포함된다. 지불능력 요인은 가족수입이나 저축, 의료보장여부 및 종류 등이다. 이 요인들이 실제로 의료 서비스를 이용하기 이전에 잠재적으로 영향을 미치는 요인들이다.
2) 실제적 접근성
실체적 접근성은 객관적 측면과 주관적 측면이 있다. 객관적 측면은 의료이용을 하는 외형적 양상으로 의료기관의종류, 위치, 방문횟수, 방문목적 등이며, 주관적 측면은 의료이용시 차이 있는 치료를 받았는지 등에 따른 만족도 라고 할 수 있다. 여기서 주관적 측면은 의료자원 접근성 차원보다는 보건의료체계내의 불평등에서 더 자세히 논의 될 수 있다. 이러한 개념에 따라 보건의료자원에 대한 접근이 불평등한 실제는 지역별 계층별 의료 이용빈도나 의료 충족률 등의 지표를 통해 파악 할 수 있다.
우리나라와 같이 의료시설 및 이력의 80% 이상이 도시에 몰려있는 실정에서 자원의 심한 불평등 배분에 따른 불평등접근은 당연한 귀결이다. 사회정의의 입장에서 불평등한 의료자원에 대한 접근은 분배의 불평등을 의미하므로 정의롭지 못한 상태이다. 잠재적 접근성에서 공급측면의 차이는 보건의료자원의 균등배분을 저해하는 자본주의 시장이 갖는 모순이다.
2. 3. 保健醫療體系內의 不平等
환자가 보건의료체계 내에 들어온 이후의 차별진료를 의미한다. 장시간 대기한다거나 불친절한 서비스를 받는다거나 진료절차가 까다로운 것 등이다. 이러한 현상은 의료의 이중적 통제기능으로 설명하면 빈곤층이나 근로계층에 대해서는 극단적인 푸대접을 하는 반면, 중산층 이상의 계층에 대해서는 전문적인 지료와 인간적이며 친절한 서비스를 제공한다는 것이다. 계층별 차별진료를 통하여 사회적 통제를 함으로써 환자가 사회와 직장에 충실하게 하도록 하려는 것이다.
현실적으로 중산층과 빈곤층이 의료체계 내에서 받는 서비스 수준에는 차이가 있다. 중산층 이상에게는 아프지 않아도 전문치료를 받도록 유도하며 인간적으로 대하고, 빈곤층에게는 검사단계에서부터 의료이용을 제한하거나 진료범위를 한정하거나 사무적이고 비인격적인 대우를 하는 경우가 있다. 이러한 규율적 통제는 빈곤층으로 하여금 의료이용을 기피하는 현상을 보이게 하고 인체를 소모품으로 인식하게 만들기도 한다. 따라서 빈곤층의 낮은 치유율은 그 질병상대가 만성화되고 고질화되는 것은 의료이용 시에 받은 차별화가 원인이 된다는 지적도 가능한 것이다. 우리나라에서 의료보장이 확대되어 가는 과정에서 의료보험환자와 의료보호환자에 대한 차별진료 현상이 보고된 바있고, 최근 의약분업 이후 정부로부터 진료비 및 의약품비보상이 늦다는 이유로 의료보호환자에 대한 진료 및 의약품 지급기피 현상을 보이는 것도 있다. 또한 대규묘 종합병원에서의 불친절이나 장시간대기, 복잡한 진료절차 등과 같은 현상은 의료전달체계 도입 후에도 여전히 줄어들지 않고 있다. 우리나라 국민의료 서비스 체계내의 만족도에 관한 태도를 사회통계조사결과를 보면 61.1%가 불만이고 15.5%만이 만족하고 있음을 보여 주고있다.
3. 保健醫療의 衡平
보건의료가 형평에 도달되는 목표를 이루기 위한 세 가지 가정을 해 보면 첫째, 사회구조적으로 건강 위해 요인이 균등하게 배분되어야 한다. 둘째, 분배할 보건의료자원은 한정되어 있으므로 보건정책은 보건의료자원 배분 결핍에 대한 기전이 공정하게 고려되어야 한다. 셋째, 보건의료체계 내에서 균등한 서비스를 받을 수 있도록 하여야 한다. 이들에 대해 구체적으로 논의해보고자 한다.
3. 1. 健康危害要因의 均等配分
엥겔스가 지적한 바와 같이 건강위해요인에 노출되는 정도는 개인의 책임이 아니라 사회적구조적요인의 영향이 크다. 생활수준의 향상과 더불어 건강하고 오래 살려는 소망은 건강유지 및 향상을 위해 좀더 능동적이며 적극적으로 대처토록 한다. 아울러 건강은 기본적으로 누려야 할 권리로 인식되는데, 이를 위해 계층 간 차이 없이 사회구조적으로 건강위해요인이 치우치지 않도록 관심을 가지고 배려해야 하는 것은 필수적이다.
3. 2. 保健醫療資源의 均等接近
보건의료 접근성의 형평은 서비스가 사람들의 필요를 기초로 배분된 경우를 말하며, 비형평은 서비스가 필요보다는 수입, 거주지, 인종과 같은 인구학적 변수를 기초로 배분된 경우이다.
社會正義의 기준과 의료서비스 접근성의형평과의 관련성에 대해 아웃카(Outka,1975)는 다섯가지 요인을 들고 있다. 功績, 社會的寄與, 供給과 需要要因은 衡平適用에 덜 不適合한 기준이 되며, 필요․유사한 증상에 대한 유사한 치료는 좀더 고려되어야 할 기준으로 평가된다.
1) 功績
보건의료를 받는 사람에 대한 공적을 기준으로 하는 것은 접합하지가 않다. 정의라는 것은 공적만으로는 충분히 설명할 수 없으며, 건강은 개인이 조절할 수 있는 힘 밖에 있기 때문에 일반적으로 공적을 기준으로 할 수 없는 것이다. 그러나 개인이 어느 정도 건강에 책임을 져야 하는 부분도 있다. 예를 들면 심장질환을 가진 자가 과다체중인 경우나 40세를 넘은 중년층으로서 담배를 피우는 폐암환자 등이 해당된다. 공적에 따른 기준을 의료접근성과 연관지어 볼 때 중요한 의미는 건강행위에 대한 태도 등 개인의 특성이 영향을 줄 수 있다는 것이다.
2) 사회적 기여
이 기준은 최대 다수인에 대한 최대 이익을 고려한 정의의 실리적 개념에 기초한다. 우리 사회에서 작업과 교육상태는 일반재화가 가치 있는지를 측정하는 데 가장 빈번히 사용되는 기준이다. 그러나 직업이나 교육의 차이 등에 따른 사회적 기여도를 평가하여 보건의료 편익을 결정할 수는 없는 것이다. 우리나라의 의료보호제도나 미국의 메디케이드, 메디케어 프로그램은 사회적 기여도가 적은 대상을 위해 시행되는 제도라 할 수 있다. 또한 사회적 기여도가 낮은 노인과 장애자에 대한 각종 의료정책도 사회적 기여도에 좌우되지 않는 제도라고 하겠다.
3) 공급과 수요
자원배분에 대한 공급 수요원칙은 서비스의 대안 및 배분에서 소비자의 자유로운 선택을 강조한다. 그러나 보건의료 서비스가 일반시장에 비해 소비자의 선택권이 낮기 때문에 적절하지 않다. 소비자가 아플 때 상품 에 대한 지식이나 정보가 특히 부족하며, 대부분의 경우 의료인이 중요한 결정을 하고 소비자는 따르게 마련이다. 한편 의료인이나 소비자보다 보건분야 보험회사나 보험자 단체가 보건의료 시장에서 의사결정을 주도한다고 보는 견해도 있다. 의료가 제3자 지불방식으로 보험화 되어 가는 추세에서 의료기관이 대형화, 고급화되어 감에 따라 의료인도 고용인으로 인식되어 의사 결정권은 약화된다는 의미이다.
4) 필요
기본적인 필요는 보건의료자원배분에서 가장 적절한 기준이 된다. 사회정의의 한 개념으로서 의료분야에 특히 잘 적용되는 이 기준은 보건의료자원 배분의 형평체계에 중요하다. 보건의료는 공적기준에 따른 배분이 적절하지 않은 전형적인 상품이며, 필요에 따른 기준은 서비스, 관찰된 이환, 관찰된 필요와 받은 서비스간의 적합성 측정 등으로 조작될 수 있다. 필요에 따른 기준은 형평측정에서 가장 큰 관심을 받아 왔으며, 소비자나 공급자가 어떠한 서비스를 필요로 하는지에 대한 가치판단을 하는데 도움을 준다.
5) 유사증상에 대해 유사한 치료
유사한 질병의 경우 동등한 수준의 차이 없는 진료를 받아야 한다는 것을 뜻한다. 이 기준은 상용 치료원이나 만족도 등에 차이가 있을 때 나타나며, 특히 사회인구학적 하부집단의 비교에 중점을 둔다. 수직적 형평에 중점을 둔 분배적 형평이라고 하기도 한다.
4. 맺 음 (나의 견해)
보건의료는 궁극적으로 국가나 사회가 책임을 져야하는 사회제도의 극치라 할 수 있기에, 고도로 발전된 선진자본주의국가가 복지국가의 이상을 펼칠 수 있는 방법으로 사회주의의 장점 중에서도 기본인권에 속한 보건의료제도를 다투어 도입하였다. 보건의료제도의 합리적이고 정직한 형평의 유지로 운용될 때, 그 나라의 국력을 재생산하는 원천이 되는 필요 불가결한 정책으로 여겨지고 있으며, 이를 성공한 열강의 국가를 진정한 복지구가로 보고 있다.
그러나 우리나라의 경우는 국가가 상업적, 시장 경제적, 집단적, 조직적 이기주의를 그 목표로 하는 집단에 속하여 복지제도라는 빌미를 악용하여 종래의 사회주의국가가 멸망한 근본적 원인을 답습하고 있는 구체적 사례를 인용한다.
1) 의료보험제도를 이용하여 절대적 약자를 착취하고있는 행정 편의적 사례를 구체적으로 지적한다. 보험수혜를 받아야 할 개인이 그의 사유재산을 국가의 권력으로 약탈당하여 실질적 극빈자로 만들어 놓고, 형식상 소유권의 조건 때문에 엄청난 의료보험료를 부담시키고 민원으로 처리가 되지 않아 체납하면 조직폭력을 이용한 징수를 시키고 신용불양자를 만들어 결국은 노숙자로 내몰면서 국가가 부당이득을 착취하고 있는 사례가 너무나 많다. 이와 유사한 사실로 어느 독거노파가 도시계획에 들어 수리도 못하여 비가 새는 집에 살고 있으며 아무런 수입이 없는 극빈자인데도 소유한 주택이 있다는 이유로 생활비에 가까운 엄청난 의료보험료를 부과하여 이를 연체하여 집이 압류 저당되고 병원을 가지 못하여 결국 병들어 죽은 사례가 있다.
2) 보건의료는 자연의 필수 공공재로 인식되어야 한다. 나만 건강하면 되는 사회나 복지국가는 존재 할 수 없다. 함께 건강할 때 복지국가의 건설이 가능하다. 이것이 천국이다.
<參考文獻>
한균자 외14인 共著 <한국사회문제> 2002. 한국방송통신대학교출판부